أنا الموقع أدناه ____________________________ أقر بأنني قد قمت بزيارة الطبيب عصام زهير الأشقر في عيادته وكنت أعاني من :

وإنني أفوض الطبيب عصام زهير الأشقر بأن يقوم بالإجراءات التالية: __________________________

والتي لها علاقة بحالتي مع الأخذ بعين الاعتبار أنه تم شرح المعلومات الكاملة عن العمل الجراحي بوضوح:

وأصرح بأنني على علم وفهم أن الهدف من عملية تصنيع الأنف هو الوصول قدر المستطاع للتحسين وأن الكمال غير مضمون.

كما أُعلمت بأنه من المحتمل أن أحتاج إلى عمليات أو إجراءات تالية بعد العملية الأولى للوصول للنتائج المرضية.

وأصرح أن الطبيب قد شرح لي النقاط التالية:

1- إن عملية التئام وترميم الجروح تختلف من شخص لآخر وأن الإنتان والتليف والتندب وعدم الانتظام والأخاديد والانضغاط والانسحاب والانهدام والانحراف و الجدرة ممكن أن تحصل كلها بسبب ترميم الجرح وتقلصه ولا علاقة لها بمهارة الجراح أو التقنية الجراحية.

2- إن الجلد و النسج الحية لا تشبه الخشب أو الرخام ولهذا فالنسج الحية ممكن أن تتمدد أو تتقلص وهذا خارج عن سيطرة الجراح.

3- قد تتطلب التقنية الجراحي إجراء شق خارجي للجلد والذي من المحتمل أن يترك ندبة دائمة.

4- قد يحتاج الجراح أن يستخدم طعم غضروفي أو عظمي من مناطق أخرى من جسدي أو طعم صنعي.

5- قد يحدث وبشكل نادر انسداد للسبل التنفسية وقد يحتاج ذلك معالجة طبية أو جراحية بوقت لاحق.

6- إن الهدف من إجراء جراحة الأنف الوظيفية لي وهو تحسين السبيل التنفسي الأنفي لكن مفرزات الأنف مابعد الجراحة والتحسس ممكن أن يستمر.

7- قد يحدث وبشكل نادر نزف أو انثقاب وترة أو التصاقات.

8- قد يحدث وبشكل نادر اختلاط جراحة الجيوب والتراكيب المجاورة لها.

وأنا أتفهم هذه النقاط وأقبلها.

كما أسمح للجراح أن يحتفظ بصوري ويستخدمها لأسباب تسويقية أو تعليمية أو أبحاث علمية.

كما أنني أقر وأصرح أن الطبيب قد شرح لي أن اختلاطات الجراحة والتخدير التي ممكن أن تحدث والتي نادراً ما تكون خطرة.وإنني على قناعة تامة أن الجراح والمخدر سيفعلون ما بوسعهم وكل جهدهم ليوفروا أفضل عناية طبية وأحسن تدبير بحسب ما تقتضيه حالتي.

وأخيراً لقد قرأت وتفهمت كل ما كتب بهذه الموافقة وأفوض الجراح والمخدر لإجراء الجراحة والتخدير المطلوب لحالتي، كما أقر أنني أعطيت أوراق تشرح لي تعليمات ما بعد العمل الجراحي الذي سأقدم عليه.

اسم المريض و توقيعه __________________________

الشاهد __________________________